Le terapie di precisione e il futuro dell’Oncologia

Bologna, 8 Maggio 2019

L’evoluzione tecnologica preme anche sulle cure farmacologiche, spingendo il concetto di farmaco da “universale” a personalizzato. Infatti, negli ultimi anni, sono state sviluppate nuove tecniche diagnostiche in grado di identificare, attraverso un attento studio genetico del paziente, le molecole adatte per curare ciascuno al meglio. Gli ambiti nei quali la medicina personalizzata trova la sua massima espressione sono, ad oggi, quello oncologico, il cardiocircolatorio, lo psichiatrico e l’immuno-allergologico.

Con l’obiettivo di fare il punto e analizzare gli sviluppi e le attuali applicazioni delle terapie di precisione in campo oncologico si è tenuto a Bologna l’evento organizzato da Motore Sanità, con il patrocinio della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome e della Regione Emilia-Romagna e con il contributo incondizionato di Roche ed IT-MeD dal titolo “DALLA BIOLOGIA MOLECOLARE ALLA TERAPIA DI PRECISIONE – IL FAST TRACK DI UNA ONCOLOGIA PERSONALIZZATA”.

“La medicina di precisione con la ricerca di marcatori molecolari interessa trasversalmente tutta l’Oncologia – spiega Carmine Pinto, Direttore Struttura Complessa di Oncologia, Azienda USL IRCCS, Reggio Emilia – dalla prevenzione con l’individuazione di fattori di rischio genetico, alla prognosi individuando caratteristiche che evidenziano una maggior minore o minore aggressività biologica di un tumore o un potenziale rischio di tossicità da farmaci, alla terapia permettendo la selezione dei pazienti per sensibilità o resistenza a specifici trattamenti farmacologici, e quindi ottimizzando l’efficacia delle terapie insieme alla gestione delle risorse”. L’esperto ha anche fatto il punto sull’utilizzo attuale dei farmaci di precisione in Italia. “Oggi nella pratica clinica utilizziamo – aggiunge – già farmaci oncologici registrati e rimborsati dal nostro SSN con l’impiego di specifici test che ne individuano i bersagli molecolari, quali PD-L1, EGFR, ALK e ROS1 per il carcinoma del polmone, HER2 per il carcinoma della mammella e dello stomaco, RAS per il carcinoma del colon-retto, BRAF per il melanoma, BRCA per il carcinoma dell’ovaio, e cKIT per i GIST”. Un elenco che con il progredire della ricerca e degli studi clinici per nuovi farmaci e con la disponibilità di nuove tecnologie e piattaforme molecolari si implementerà progressivamente sempre di più e migliorerà ulteriormente l’efficacia dell’oncologia di precisione. Una continua evoluzione tecnologica che però non esclude il medico dal paradigma delle cure, anzi, diventa ancora più indispensabile il suo lavoro e la sua esperienza.

Nel corso dell’evento, è stato anche sottolineato il ruolo fondamentale dei  Molecular Tumor Board, cioè i team multidisciplinari, che dovranno garantire l’integrazione e il confronto tra le diverse figure professionali. Oncologi, biologi molecolari, genetisti, anatomo-patologi e farmacologici devono collaborare e confrontarsi per interpretare i dati genetici e molecolari e decidere, grazie alla loro esperienza, la strategia terapeutica adeguata.

“La rapidità dell’evoluzione tecnologica – afferma Michelangelo Fiorentino, responsabile Struttura Semplice Laboratorio Patologia Molecolare Oncologica e Trapianti, Università di Bologna – e l’impatto terapeutico sui pazienti richiedono un attento controllo dei processi e delle fasi pre-analitica, analitica e post-analitica dei test. L’istituzione del Molecular Tumor Board a livello locale o Regionale può rappresentare il miglior strumento per garantire la qualità e la riproducibilità dei test e per guidare la decisione terapeutica in modo omogeneo. Un test sbagliato equivale alla somministrazione di un farmaco sbagliato”.  Un aspetto fondamentale per l’applicazione delle terapie di precisione è la governance, per creare dei giusti modelli di gestione in grado di standardizzare sul territorio le cure erogate.

“Risulta essenziale mettere in atto processi in grado di garantire la standardizzazione e la riproducibilità dei risultati molecolari ottenuti – afferma Stefania Bettelli, Responsabile del Laboratorio di Patologia Molecolare Oncologica e BioBanca di Modena –  mediante l’ottimizzazione del percorso analitico, sin dagli step iniziali di formulazione delle richieste da parte del clinico e di selezione dell’area neoplastica da parte del patologo. L’uniformità nel ricorso a metodologie di analisi analoghe, la partecipazione a Programmi di Controllo Qualità condivisi, la presenza di una precisa documentazione relativa a procedure e istruzioni operative, sono solo alcuni dei punti chiave – conclude l’esperto – per la creazione di una offerta sanitaria unitaria a livello regionale, che si configuri come garanzia di qualità sia per il paziente che per il professionista”.

Per discutere dell’ambito economico delle terapie di precisione è intervenuto Claudio Jommi, scientific director of the Pharmaceutical Observatory, Cergas SDA Bocconi University: “Tre sono i dati economici interessanti su approcci ‘a pannello’ rispetto ad approcci hotspot – spiega l’esperto – nella individuazione di mutazioni: (i) la costo-efficacia dei primi rispetto ai secondi presenta una forte variabilità che dipende essenzialmente dalla tipologia di pazienti target e dalle caratteristiche (costo ed efficacia) delle eventuali terapie disponibili una volta identificate le mutazioni; (ii) il costo del test rappresenta comunque, in media, una quota molto bassa del costo complessivo del percorso diagnostico-terapeutico complessivo del paziente; (iii) il costo dei test NGS dipende in modo sostanziale dai volumi di produzione, con una correlazione inversa tra costi e volumi: un recente studio condotto su tre centri italiani – prosegue Jommi – ed applicato all’uso di test mutazionali nel campo del tumore al polmone non a piccole cellule e del tumore al colon retto metastatico evidenzia come l’uso di NGS generi, rispetto alle metodiche standard e nello scenario più evoluto di valutazione del carico di mutazioni presenti nel tumore (Tumor Mutational Burden), una riduzione del costo annuo dei test mutazionali per paziente tra 435  e 1041 euro”.

L’importanza di mettere in discussione l’attuale approccio a queste cure nell’ottica della sostenibilità del sistema è stata sottolineata anche da Mattia Altini, direttore sanitario dell’Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori Meldola: “L’utilizzo delle analisi NGS per la profilazione genomica in oncologia – afferma Altini – si sta affermando come elemento imprescindibile per la definizione del percorso di cura per la scelta della terapia più efficace per i pazienti. Tale scenario mina la sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale – conclude l’esperto – e dunque si tratta di un tema da affrontare con urgenza anche alla luce della poca rilevanza strategica che finora si è attribuito a questo ambito in campo nazionale”. Questo nuovo approccio terapeutico, come dimostrato nel corso del convegno, è utile per il paziente e vantaggioso per il SSN, ora bisogna che questo valore venga riconosciuto anche a livello politico-amministrativo, ed assicurare di conseguenza l’equità di accesso a queste piattaforme all’interno del SSN e la possibilità da parte del sistema di valutare le soluzioni migliori.

Un impegno condiviso anche dall’associazione CittadinanzAttiva. “L’impegno per l’accesso all’innovazione in ambito oncologico – dichiara Francesca Moccia, vice segretario generale Cittadinanzattiva – è una sfida alla quale non possiamo sottrarci. La ricerca ha fatto e sta facendo passi da gigante soprattutto verso la personalizzazione delle cure, nel campo della diagnosi e della terapia, ma non è scontato che i suoi risultati raggiungano chiunque ne abbia bisogno. Per questo Cittadinanzattiva si impegnerà molto nei prossimi anni sia per sensibilizzare le istituzioni su questi temi sia per informare i cittadini sui propri diritti“.

Per rispondere alle domande degli esperti medici sul futuro legislativo in materia è intervenuta Rossana De Palma, della Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare, Regione Emilia-Romagna: ”Per affrontare la sfida dell’innovatività all’interno dell’organizzazione dell’assistenza ai pazienti oncologici è necessario affiancare all’articolato sistema normativo di governo del livello centrale, lo sviluppo a livello regionale di strumenti più propriamente di governo clinico che valorizzino la partecipazione responsabile dei professionisti. L’implementazione delle reti oncologiche regionali – prosegue De Palma – la definizione dei percorsi assistenziali, attraverso i processi della multidisciplinarità, della condivisione di casistica e di risorse di alta specializzazione e dell’allocazione ottimale delle risorse, possono promuovere appropriatezza diagnostico-terapeutica e organizzativa ed equità di accesso e trattamento, espressione del diritto del cittadino alla migliore cura disponibile, in qualunque struttura venga curato. Attraverso un processo di razionalizzazione – conclude il direttore – delle risorse la rete oncologica può essere un valido alleato alla sostenibilità del sistema e grazie all’attrazione di investimenti può richiamare ricerca e sviluppo di nuova innovazione”.