CAR-T: “Le terapie avanzate, il futuro dell’Oncologia”

Firenze, 18 Giugno 2019

L’immunoterapia negli ultimi anni ha compiuto passi da gigante. L’ultimo, ma non per importanza, è l’introduzione delle CAR-T nel trattamento dei pazienti con linfoma e leucemia che non rispondono alle terapie convenzionali. Una terapia in grado di restituire al sistema immunitario, attraverso differenti metodiche, la sua naturale capacità di riconoscere ed eliminare le cellule tumorali. La terapia con Chimeric Antigen Receptor T-Cells (CAR-T) si sta quindi imponendo come l’ultima frontiera dell’immunoterapia e in particolare delle terapie cellulari. Nuove terapie ma anche nuove sfide: questo tipo di trattamento in buona parte dei pazienti risolutivo, richiede centri dotati di un apparato organizzativo adeguato, anche per la possibile comparsa di eventi avversi comunemente non riscontrabili con le terapie attualmente in uso, quali la sindrome da rilascio di citochine e problematiche di tipo neurologico. Non ultima per importanza la necessità di formulare nuovi sistemi di rimborso per remunerare il corretto valore di queste terapie. Questo importante traguardo scientifico quindi ha bisogno di un passo in avanti dei SSR per quanto riguarda governance e organizzazione delle sue strutture al fine di garantire ai pazienti più fragili una così nuova ed importante arma per combattere il male che li affligge.

Per questo motivo Motore Sanità con il contributo di Novartis ha dato vita alla Road Map CAR-T. Una serie di convegni regionali con l’idea di creare un ponte comunicativo tra mondo sanitario, esponenti politici e stakeholder, per mettere i diversi servizi sanitari regionali dello Stivale, in condizione di assumere le migliori decisioni operative che rendano il sistema di cura efficace e sostenibile. Dopo la prima tappa veneta, la seconda tappa della Road Map è stata la Toscana che il 18 Giugno si è resa protagonista nell’evento “Road Map Car-t prospettive attuali e future dell’uso delle Car-t in Italia”, con il patrocinio di Regione Toscana, dell’ISPRO e della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome. Un evento nato con l’intento di creare un tavolo di confronto tra esponenti politici, della sanità regionale e stakeholder tecnici, per favorire l’introduzione di questa terapia.

“Se nel secolo scorso il trapianto – dichiara Claudio Favre, Direttore Centro di Oncologia ed Ematologia Pediatrica, AOU Meyer – di cellule staminali ha costituito un punto di svolta fondamentale in oncoematologia, la terapia con CAR-T si profila oggi come il rivoluzionario approccio di cura del XXI secolo, con prospettive future che potrebbero allargarne l’impiego anche ad altri tumori”. Le Car-T quindi potrebbero rivoluzionare in futuro dell’oncologia, ma già oggi possono offrire un concreto aiuto ai pazienti con linfoma o leucemia. “Negli ultimi anni l’impiego delle CAR-T in pazienti oncoematologici – prosegue Favre – si sta imponendo sempre più all’attenzione dei clinici e dell’opinione pubblica per la sua efficacia estremamente rilevante. Applicata su vasta scala, consentendo la guarigione a un buon numero di pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta B o da linfoma diffuso a grandi cellule B in fase avanzata – conclude l’esperto – altrimenti persi”. Uno degli attuali ostacoli all’utilizzo di questa terapia è legata al costo, ma secondo gli esperti non necessiteremo tanto di nuove risorse quanto di una organizzazione del sistema di spesa. “Le CAR-T rappresentano una nuova frontiera terapeutica dalle molteplici potenzialità. Il primo impiego di questo nuovo “magic bullet” ha condotto a risultati clinici impensabili – afferma Enrico Orciuolo, UO Ematologia AOU Pisana – rivelando nuovi orizzonti nel trattamento delle malattie ematologiche e non. Tuttavia la tecnologia richiesta per il loro sviluppo e le risorse cliniche necessarie per la presa in carico del paziente sono un punto importante da attenzionare. Diviene pertanto fondamentale analizzare i costi e i benefici di questa nuova terapia di cui oggi si parla continuamente ma della quale sul nostro territorio nazionale purtroppo ancora non vi è possibilità concreta di impiego. Sarà pertanto fondamentale identificare le strategie per ottimizzare la gestione di tale innovazione e rendere il trattamento con CAR-T sempre più efficace e sostenibile“. Un altro impegno su cui confrontarsi è rappresentato dall’individuazione dei centri per il trattamento delle Car-T e il loro accreditamento sia presso le istituzioni che presso le industrie che forniscono questa terapia.

La Toscana però, in attesa della regolamentazione nazionale, ha iniziato un percorso autonomo per individuare queste strutte. “La Regione Toscana – spiega Claudio Marinai, Responsabile Area Coordinamento HTA ESTAR – con DGRT 547 del 23 aprile 2019 ha individuato i centri regionali per la diagnosi e l’erogazione della terapia CAR-T ed ha formulato una previsione sul numero di pazienti da trattare nel 2019”.

Non basta però identificare i centri, infatti secondo Alberto Bosi, Professore Ordinario Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze, sarà necessaria una “task force”. “Occorrerà decidere la sede clinica della preparazione – spiega Bosi – dell’infusione e del monitoraggio del paziente che dovrà comunque comprendere una Rianimazione dedicata. La immunoterapia con anticorpi monoclonali compresi i BITE associati ad importanti reazioni avverse, è comunemente effettuata nel reparto di Ematologia. Ritengo pertanto utile che la Direzione Sanitaria istituisca una task-force volta ad identificare la sede, il personale medico ed infermieristico deputato – conclude l’esperto – previo un percorso formativo”.

Durante il convengo si è parlato anche della possibilità di creare una rete interregionale dedicata alla cura di questi pazienti con le terapie Car-T attraverso protocolli condivisi. Un metodo utile a creare un sistema assistenziale snello, di rapido accesso e soprattutto sicuro per il paziente, dove lo scambio e di idee tra regioni, tra centri ospedalieri in partnership con le aziende produttrici della tecnologia sanitaria diventa un passaggio che si potrebbe dire più che auspicabile, obbligato. La partnership pubblico-privato, in questo scenario diventa quindi ineludibile, per rendere il sistema efficace e sostenibile, per garantire al tempo stesso un rapido accesso ai pazienti indicati dalle autorità tecniche Nazionali.  

Dichiarazioni

Gianni Amunni, Direttore Generale Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) Regione Toscana

“CAR-T rappresenta una nuova modalità di terapia oncologica efficace in alcune forme di linfoma e di leucemia a prognosi oggi infausta che necessita di monitoraggio intensivo clinico ed a costo molto elevato. Si tratta di una nuova frontiera per la quale è possibile un progressivo allargamento delle indicazioni. La rete oncologica deve farsi carico di queste prospettive definendo in maniera condivisa le reali indicazioni cliniche e i centri verso cui indirizzare la casistica“.

DAI DATI SCIENTIFICI ALLE PROSPETTIVE DI CURA

Claudio Favre, Direttore Centro di Eccellenza di Oncologia ed Ematologia Pediatrica, AOU Meyer

“Negli ultimi anni l’impiego delle CAR-T in pazienti oncoematologici si sta imponendo sempre più all’attenzione dei clinici e dell’opinione pubblica per la sua efficacia estremamente rilevante. Si tratta in realtà del primo esempio di terapia genica che, anziché limitarsi a patologie congenite rare, come avvenuto in passato, è applicata su vasta scala, consentendo la guarigione a un buon numero di pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta B o da linfoma diffuso a grandi cellule B in fase avanzata, altrimenti persi. Se nel secolo scorso il trapianto di cellule staminali ha costituito un punto di svolta fondamentale in oncoematologia, la terapia con CAR-T si profila oggi come il rivoluzionario approccio di cura del XXI secolo, con prospettive future che potrebbero allargarne l’impiego anche ad altri tumori”.

IPOTESI SUI TRATTAMENTI REGIONALI PREVISTI E SOSTENIBILITÀ DEL PERCORSO TRA RISK SHARING, FONDO INNOVATIVI E DRG DEDICATO?

Alberto Bosi, Professore Ordinario Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze

“Il 2019 si spera possa essere la data di inizio di un trattamento fortemente innovativo quale quello dei CAR-T. Venendo alla realtà della Regione Toscana mi sembra opportuno segnalare alcuni punti: Trattasi di prodotto preparato dall’Industria farmaceutica per il quale il solo intervento diretto ad opera del SSR è rappresentato sul versante del Laboratorio dalla raccolta del prodotto aferetico e dall’invio alla cell Factory dell’Industria per la manipolazione mentre sul versante clinico è rappresentato dalla preparazione del paziente con l’immunosoppressione, dalla infusione del prodotto e dal monitoraggio post infusionale. Circa il paziente spetterà al Centro di Ematologia prospettare l’indicazione al trattamento e, vista la estrema delicatezza per la gravità delle indicazioni cliniche e l’elevato costo delle procedure, andrà identificato un collegio di Referees indipendenti. Tale procedura si inserisce in un momento di grave sofferenza dell’ Ematologia Toscana caratterizzato, a fronte dell’ incremento della patologia oncoematologica in termini di incidenza e soprattutto di prevalenza, da depotenziamento delle strutture Ematologiche di Area Vasta (AOUC, AOUPI, AOUS) con riduzione dei posti letto, mancato turnover del personale medico, incremento tempi di attesa per la tipizzazione HLA, incremento tempi di attesa per trapianto di CSE mentre si assiste ad un potenziamento delle strutture periferiche in controtendenza alla politica sanitaria finora effettuata. Inoltre la Regione Toscana vede, unicum in Italia, la separazione tra Ematologia e Centro Trapianti (AOUC e AOUS) della quale è difficile vedere il significato. Quindi appare molto problematico l’inserimento armonioso di questa nuova attività. Occorrerà infatti decidere la sede clinica della preparazione, dell’infusione e del monitoraggio del paziente che dovrà comunque comprendere una Rianimazione dedicata. La immunoterapia con anticorpi monoclonali compresi i BITE associati ad importanti reazioni avverse, è comunemente effettuata nel reparto di Ematologia. Ritengo pertanto utile che la Direzione Sanitaria istituisca una task-force volta ad identificare la sede, il personale medico ed infermieristico deputato previo un percorso formativo. Circa la sostenibilità non posso che ricordare con disappunto il mancato supporto dell’Assessorato al progetto di terapia cellulare da effettuarsi presso l’Istituto Farmaceutico Militare all‘inizio degli anni 2000 che forse avrebbe prefigurato uno sviluppo Accademico e non Industriale della Immunoterapia cellulare con notevole risparmio come avviene oggi in Spagna. E’ anche ipotizzabile uno stanziamento economico specifico come a suo tempo stabilito per i programmi della così detta medicina rigenerativa. Infine circa il DRG questo dovrà essere rimodulato ad hoc appositamente per la Regione Toscana, come da me a suo tempo elaborato i per i trapianti di CSE“.

SOSTENIBILITÀ DEL PERCORSO TRA RISK SHARING, FONDO INNOVATIVI E DRG DEDICATO?

Claudio Marinai, Responsabile Area Coordinamento HTA ESTAR

• La terapia CAR-T CD19+ rappresenta il nuovo standard di cura per i pazienti con linfoma follicolare diffuso a grandi cellule B che sono refrattari ad almeno 2 precedenti linee di terapia. Analogamente, un’altra CAR-T è stata sviluppata per pazienti giovani (età<24 anni) con leucemia linfoblatica acuta.
• Ambedue queste terapie sono registrate e sono attualmente in fase di negoziazione del prezzo di rimborsabilità.
• La Regione Toscana con DGRT 547 del 23 aprile 2019 ha individuato i centri regionali per la diagnosi e l’erogazione della terapia CAR-T ed ha formulato una previsione sul numero di pazienti da trattare nel 2019.
• Tra le prospettive future sono in fase avanzata di sviluppo le CAR-T allogeniche prodotte in serie che dovrebbero accorciare i tempi di produzione, diminuire i costi della terapia ed avere una risposta più efficace.
• Nonostante i risultati promettenti della immunoterapia adottiva ci sono ancora molte incertezze legate alla durata dell’effetto e alla sicurezza della terapia stessa.

SOSTENIBILITÀ DEL PERCORSO TRA RISK SHARING, FONDO INNOVATIVI E DRG DEDICATO?

Enrico Orciuolo, UO Ematologia AOU Pisana

“Le CAR-T rappresentano una nuova frontiera terapeutica dalle molteplici potenzialità. Il primo impiego di questo nuovo “magic bullet” ha condotto a risultati clinici impensabili rivelando nuovi orizzonti nel trattamento delle malattie ematologiche e non. Tuttavia la tecnologia richiesta per il loro sviluppo e le risorse cliniche necessarie per la presa in carico del paziente ne fanno impennare vertiginosamente i costi. Diviene pertanto fondamentale analizzare i costi e i benefici di questa nuova terapia di cui oggi si parla continuamente ma della quale sul nostro territorio nazionale ancora non vi è possibilità concreta di impiego. Sarà pertanto fondamentale identificare le strategie per abbattere ed ottimizzare quanto più possibile i costi e rendere il trattamento con CAR-T sempre più efficace e sostenibile“.